Keine Beweislastumkehr bei Honorarprüfung, Honorarkürzung und Honorarrückforderung der KVen (I) , hier Allgemeinarzt

LSG NRW – Beschluss vom 20.03.2019 – L 11 KA 76/18 B ER

Das Verfahren der Plausibilitätsprüfung und das Verfahren der Prüfung der sich daraus ergebenden Abrechnungsauffälligkeiten regeln gemäß § 106d Abs. 5 SGB V i.V.m. § 13 RiL die jeweilige KV und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich in einer Verfahrensordnung. Plausibilitätsprüfungen stellen nach der Intention des Gesetzes ein Verfahren dar, aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Die normativen Grundlagen ermächtigen die Vertragspartner allerdings nicht, eine Umkehr der Beweislast zu vereinbaren. Ergibt eine Plausibilitätskontrolle für sich oder i.V.m. anderen Verfahren, dass die Abrechnung des Vertragsarztes ganz oder teilweise unrichtig ist, so ist für eine Widerlegung dieser „Vermutung“ durch den Arzt kein Raum. Kann sich die KV eine solche Überzeugung von der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht bilden, kann der erforderliche Nachweis nicht durch eine „Vermutung“ ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr auf den Vertragsarzt verlagert werden. Sachlich-rechnerische Richtigstellung und Honorarrückforderung sind demnach erst dann zulässig, wenn sich die KV auf der Grundlage der durchgeführten Plausibilitätsprüfung, ggf. unter Einbindung weiterer Umstände, die Überzeugung davon verschafft hat, der betreffende Vertragsarzt habe fehlerhaft abgerechnet. Entscheidungen auf der Basis von Vermutungen sind per se rechtswidrig.

Anmerkung: meines Erachtens endlich eine Entscheidung pro Arzt zur Verteidigung gg. oftmals willkürlich anmutende Prüfungen und Rückforderungen der Selbstverwaltung

keine Beweislastumkehr bei Honorarrückforderung Vertragsärzte bzw. -therapeuten (II), Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 22.05.2019 – L 11 KA 70/18 B ER, hier psychologische Psychotherapeutin

speziell: Vertragsarztrechtlich ist zwischen allgemeinen und speziellen Dokumentationspflichten zu unterscheiden. Allgemeine Dokumentationspflichten begründen zum Beispiel § 57 BMV-Ä, § 11 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung vom 09.05.2017 sowie § 9 Abs. 1 der Berufsordnung der Kammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten NRW. Spezielle Dokumentationspflichten sind solche, die der EBM in der Legende der jeweiligen Leistungsziffer vorgibt. Eine Honorarkürzung nach Plausibilitätsprüfung kann nur bei der Nichteinhaltung solcher speziellen Dokumentationspflichten, die zum obligaten Leistungsinhalt gehören, berechtigt sein.

Allgemein: Erst wenn die KV festgestellt hat, dass Leistungen fehlerhaft abgerechnet wurden, darf Verfahren zur Richtigstellung durchgeführt werden. Die bloße Vermutung einer fehlerhaften Abrechnung lässt eine Honorarberichtigung und -Rückforderung nicht zu.

BAG, freie Praxis, selbstständige Tätigkeit/Mitunternehmerschaft

Gehört die gesamte Praxiseinrichtung dem Seniorpartner, der die Praxiseinrichtung der Gemeinschaftspraxis der Juniorpartnerin nur (unentgeltlich) zur Nutzung zur Verfügung stellt und muss er auch zumindest mittelbar allein für die Begleichung sämtlicher Praxisausgaben aufkommen, während die Juniorpartnerin keine Risiken trägt und beschränkte Geschäftsführungsbefugnisse hat, so liegt eine abhängige Beschäftigung der Juniorpartnerin vor. Vertragsarztrechtliche Einordnungen sind insofern zweitrangig.

Infolgedessen wurde der Juniorpartnerin einer BAG der Status als Freiberuflerin aberkannt. Das Gericht wies darauf hin, dass die gelebte Konstruktion der BAG auch kassenarztrechtlich nicht zulässig sei, weil die Zahnärztin nicht „in freier Praxis“ tätig sei.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 23.11.2016 – L 5 R 1176/16
http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=21598