Regress bei Gesprächsleistungen, hier GOP 10, 11 und 17 EBM-Ä

Zur Honorar-Neufestlegung durch Schätzung bei grober Abrechnungs-Fahrlässigkeit

Die Aufhebung eines Honorarbescheids wegen nicht oder nicht in der erforderlichen Weise erbrachter vertragsärztlicher Leistungen hat zur Folge, dass das Honorar insgesamt neu festgesetzt werden kann. Die KV darf dabei den Umfang der Unrichtigkeit schätzen, wenn der Vertragsarzt grob fahrlässig gehandelt hat. Sie ist an der Neufestsetzung nicht dadurch gehindert, dass sie die gleiche Verhaltensweise in späteren Quartalen nicht ahndet.

Die Abrechnung der GOP 10, 11 und 17 EBM-Ä erfordert eine Zeitvorgabe von mindestens 15 Minuten. Hat sich der Vertragsarzt damit nicht vertraut gemacht und infolgedessen grob fahrlässig falsch abgerechnet, so ist die KV nach § 106d SGB 5 zur Schätzung des festzusetzenden Honorars berechtigt. Setzt sie das geschuldete Honorar in der Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe fest, ist das ausgeübte Schätzungsermessen in der Regel nicht zu beanstanden. 

Ein Vertragsarzt, der grob fahrlässig Falschabrechnungen zu verantworten hat, kann eine möglichst genaue Alternativberechnung nicht beanspruchen. Er muss sich als Folge seines gravierenden Fehlverhaltens auf eine mehr oder weniger grobe Schätzung verweisen lassen. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.12.2020 – L 7 KA 10/20 WA

Vertragsärztliche Versorgung – Honorar- bzw. Abrechnungsprüfung (sachlich-rechnerische Richtigstellung) Ansatz der sog Unzeitgebühr (GOP 01100 EBM-Ä 2008 – „unvorhergesehene“ Inanspruchnahme (des Vertragsarztes durch einen Patienten), BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 13/19 R –, SozR 4 (vorgesehen)

Klarstellung durch BSG [zugleich pro Arzt und gegen KVB bzw. bayerisches LSG] über einen lange strittigen Punkt der Abrechnung mit erheblicher Bedeutung für die Ärzte:

BSG aaO.: Allein der Umstand, dass tätige Ärzte für die operierten Patienten über eine Mobiltelefonnummer rund um die Uhr erreichbar waren, hat nicht zur Folge, dass die Inanspruchnahme der Ärzte durch die Patienten generell nicht mehr als „unvorhergesehen“ iS der Leistungslegende der GOP 01100 EBM-Ä anzusehen wäre.

Die Herausgabe einer Notfalltelefonnummer an Patienten diene nur dazu , „das letzte Restrisiko auszuschließen“. Diese Notfalltelefonnummer müsse „in der Regel nur sehr selten benutzt“ werden. Vor diesem Hintergrund kann die Gewährleistung der telefonischen Erreichbarkeit nicht mit der Abhaltung einer Sprechstunde oder einer anderen geplanten und organisierten ärztlichen Tätigkeit gleichgesetzt werden. Etwas anderes folgt auch nicht aus der Angabe der Telefonnummer auf der Internetseite der Praxis. Ausschlaggebend ist, dass die Klägerin die Patienten auch über ihre Internetseite nicht zu einer Inanspruchnahme außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten aufgefordert hat. Vielmehr sollte den Patienten und auch den mit der Klägerin zusammenarbeitenden Operateuren ersichtlich die Sicherheit vermittelt werden, dass sie die Klägerin beim Auftreten von Komplikationen erreichen können.

Allein dies steht einer „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ iS der GOP 01100 EBM-Ä noch nicht entgegen.

Es kommt es für die Abrechenbarkeit der GOP 01100 EBM-Ä nicht darauf an, ob der Arzt von dem Patienten in einem Zeitraum in Anspruch genommen worden ist, der arbeitszeitrechtlich als Arbeitszeit zu bewerten war.

Plausibilitätsprüfung – Neufestsetzung der Honorare auf Grundlage der ärztlichen Leistungen

BSG B 6 KA 9/18 R

nach LSG München, Urteil v. 17.01.2018 – L 12 KA 123/16

Umstritten sind Honorarberichtigungen für die Quartale 4/2007 bis 2/2009 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ, in dem ab dem Quartal 4/2007 zwei zugelassene Vertragsärzte mit vollem Versorgungsauftrag sowie zwei jeweils auf einer halben Stelle beschäftigte Ärzte (Frau I. und Herr Dr. B.) tätig waren.

Die beklagte KÄV prüfte anhand von Quartalszeitprofilen die Abrechnungen der Klägerin und teilte ihr mit, dass die angestellten Ärzte ihren genehmigten Tätigkeitsumfang überschritten hätten. Die Klägerin machte geltend, dass die Ärzte vorübergehend andere im MVZ tätige Ärzte wegen Krankheit und Urlaub vertreten hätten. Im Widerspruchsbescheid berichtigte die Beklagte die Honorarbescheide für alle betroffenen Quartale in der Weise, dass sie bei den auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten (vertraglich vereinbarte wöchentliche Arbeitszeit von 19,25 Stunden) eine zulässige Quartalsarbeitszeit von 260 Stunden (13 Wochen x 20 Stunden) zugrunde legte und lediglich die innerhalb der Dreimonatsgrenze des § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV erbrachten Vertretungen honorierte. Eine Genehmigung nach § 32 Abs 2 Satz 5 Ärzte-ZV sei nicht beantragt worden.

Der dagegen gerichteten Klage hat das SG dahingehend stattgegeben, dass bei auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten eine Quartalsarbeitszeit von 390 Stunden zulässig sei. § 32 Ärzte-ZV sei anwendbar, da ein MVZ nicht mit einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) vergleichbar sei.

Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Entgegen der Auffassung des LSG können Zeiten der internen Urlaubs- oder Krankheitsvertretung im Umfang von mehr als 3 Monaten innerhalb von 12 Monaten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zugunsten des klagenden MVZ berücksichtigt werden.

Ein Anspruch auf Vergütung besteht nur für vertragsärztliche Leistungen, die in Übereinstimmung mit den maßgebenden rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind. Zu beachten sind dabei auch Inhalt und Umfang der Anstellungsgenehmigungen, die einem MVZ personenbezogen und mit festgelegten Wochenstundenzahlen erteilt werden.

Daraus folgt im Grundsatz, dass Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, nicht rechtmäßig erbracht sind und dass dem MVZ hierfür auch keine Vergütung zustehen kann.

Nach § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V (alte Fassung; heute unverändert als § 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V) sind Vertragsärzte und angestellte Ärzte bezogen auf die Plausibilitätsprüfung entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Ärzte mit voller Zulassung werden bei Überschreitung eines Quartalszeitprofils von 780 Stunden auffällig. Dementsprechend werden Ärzte mit halber Zulassung bei Überschreitung von 390 Stunden auffällig. Darüber hinaus ist dem MVZ die Möglichkeit zu geben, ua in Fällen von Krankheit oder Urlaub die Versorgung der Versicherten in entsprechender Anwendung von § 32 Abs 1 Ärzte-ZV auch durch interne Vertretungen aufrechtzuerhalten. Bei Vorliegen einer der genannten Verhinderungsgründe bedarf es bis zu einer Vertretungsdauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten keiner Genehmigung.

Außerhalb des genannten zeitlichen Rahmens ist eine über den genehmigten Umfang hinausgehende Beschäftigung von angestellten Ärzten von einer Genehmigung durch die KÄV abhängig, die nicht rückwirkend erteilt werden kann.

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