Kürzere Prüffristen durch TSVG – Ausschluss grs. bereits nach zwei Jahren

Gesetzliche Festlegung einer Ausschlussfrist für Prüfungen, Änderungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), in Kraft getreten am 11. Mai 2019

Wichtige Änderungen für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer/Ärzte:

Sowohl im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen (vgl. §§ 106, 106 a – 106c iVm 12 SBG V, gemeinsame Selbstverwaltung) wie auch Abrechnungsprüfungen (vgl. § 106 d SGB V, sog sachlich-rechnerische Berichtigung) müssen die Festsetzung einer Kürzung für unwirtschaftliche ärztliche Leistungen nunmehr innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen.

Wirtschaftlichkeitsprüfung
§ 106 Abs. 3 Satz 3 SGB V neu eingefügt durch das TSVG:

Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend.“

Dies könnte zu vielen Verfahrenseinstellungen aus formellen Gründen führen, da bereits die Lieferung der zu prüfenden Daten teilweise deutlich länger als ein halbes Jahr dauert.

Ferner wurde die Zufälligkeitsprüfung, die bisher mindestens 2% der Ärzte je Quartal umfassen musste, geändert: sie erfolgt nur noch auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung, § 106a Abs. 1 S. 1 SGB V.

Abrechnungsprüfung (sachl.-rechnerische Richtigstellung)

Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten, vgl. § 106 d Abs. 2 S. 1 SGB V.


§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V neu eingefügt durch das TSVG:

Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend.“

Damit halbiert das TSVG die vom Bundessozialgericht entwickelte, bislang geltende Ausschlussfrist von vier Jahren.  Dabei ist zu beachten, dass die Regelungen grs. erst für Honorarbescheide (HB) gilt, die nach Inkrafttreten des TSVG ergangen sind.

Bezüglich davor ergangener Honorarbescheide verbleibt es bei der vierjährigen Ausschlussfrist. Nach der Rechtsprechung des BSG bleibt das Regressrisiko jedenfalls bei sachl.-rechnerischer Richtigstellung für HB aus den Vorjahren 2016 – 2018 noch vier Jahre bestehen, bis die Vierjahresfrist für den letzten Honorarbescheid vor Inkrafttreten des TSVG am 11.05.2019 abgelaufen ist.

Wg. der in Ausnahmen der KV gegebenen Möglichkeit, auch darüber hinaus („länger“) regressieren zu können, z.B. bei Vorliegen von Vertrauensausschlusstatbeständen des § 45 Abs. 2 S. 3 i.V.m. Abs. 4 S. 1 SGB X o.a., vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018, B 6 KA 34/17 R.