BSG B 6 KA 9/18 R
nach LSG München, Urteil v. 17.01.2018 – L 12 KA 123/16
Umstritten sind Honorarberichtigungen für die Quartale 4/2007 bis 2/2009 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ, in dem ab dem Quartal 4/2007 zwei zugelassene Vertragsärzte mit vollem Versorgungsauftrag sowie zwei jeweils auf einer halben Stelle beschäftigte Ärzte (Frau I. und Herr Dr. B.) tätig waren.
Die beklagte KÄV prüfte anhand von Quartalszeitprofilen die Abrechnungen der Klägerin und teilte ihr mit, dass die angestellten Ärzte ihren genehmigten Tätigkeitsumfang überschritten hätten. Die Klägerin machte geltend, dass die Ärzte vorübergehend andere im MVZ tätige Ärzte wegen Krankheit und Urlaub vertreten hätten. Im Widerspruchsbescheid berichtigte die Beklagte die Honorarbescheide für alle betroffenen Quartale in der Weise, dass sie bei den auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten (vertraglich vereinbarte wöchentliche Arbeitszeit von 19,25 Stunden) eine zulässige Quartalsarbeitszeit von 260 Stunden (13 Wochen x 20 Stunden) zugrunde legte und lediglich die innerhalb der Dreimonatsgrenze des § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV erbrachten Vertretungen honorierte. Eine Genehmigung nach § 32 Abs 2 Satz 5 Ärzte-ZV sei nicht beantragt worden.
Der dagegen gerichteten Klage hat das SG dahingehend stattgegeben, dass bei auf einer halben Stelle beschäftigten Ärzten eine Quartalsarbeitszeit von 390 Stunden zulässig sei. § 32 Ärzte-ZV sei anwendbar, da ein MVZ nicht mit einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) vergleichbar sei.
Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Entgegen der Auffassung des LSG können Zeiten der internen Urlaubs- oder Krankheitsvertretung im Umfang von mehr als 3 Monaten innerhalb von 12 Monaten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zugunsten des klagenden MVZ berücksichtigt werden.
Ein Anspruch auf Vergütung besteht nur für vertragsärztliche Leistungen, die in Übereinstimmung mit den maßgebenden rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind. Zu beachten sind dabei auch Inhalt und Umfang der Anstellungsgenehmigungen, die einem MVZ personenbezogen und mit festgelegten Wochenstundenzahlen erteilt werden.
Daraus folgt im Grundsatz, dass Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, nicht rechtmäßig erbracht sind und dass dem MVZ hierfür auch keine Vergütung zustehen kann.
Nach § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V (alte Fassung; heute unverändert als § 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V) sind Vertragsärzte und angestellte Ärzte bezogen auf die Plausibilitätsprüfung entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Ärzte mit voller Zulassung werden bei Überschreitung eines Quartalszeitprofils von 780 Stunden auffällig. Dementsprechend werden Ärzte mit halber Zulassung bei Überschreitung von 390 Stunden auffällig. Darüber hinaus ist dem MVZ die Möglichkeit zu geben, ua in Fällen von Krankheit oder Urlaub die Versorgung der Versicherten in entsprechender Anwendung von § 32 Abs 1 Ärzte-ZV auch durch interne Vertretungen aufrechtzuerhalten. Bei Vorliegen einer der genannten Verhinderungsgründe bedarf es bis zu einer Vertretungsdauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten keiner Genehmigung.
Außerhalb des genannten zeitlichen Rahmens ist eine über den genehmigten Umfang hinausgehende Beschäftigung von angestellten Ärzten von einer Genehmigung durch die KÄV abhängig, die nicht rückwirkend erteilt werden kann.
