Keine Leistungsdelegation an AssistentInnen ohne Genehmigung (Vertragsarztrecht)

Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 17.03.2021 – L 12 KA 126/16

Eine Delegation von Leistungen an ärztliches Personal kommt im vertragsärztlichen Bereich nur in Betracht, wenn es sich um angestellte Ärzte/Ärztinnen oder AssistentInnen handelt, deren Beschäftigung von den Zulassungsgremien genehmigt worden ist.
Die Einbindung eines Weiterbildungsassistenten bzw. einer Weiterbildungsassistentin ohne Genehmigung verletzt vertragsarztrechtliche Grundsätze und kann etwa aufgrund eines Verstoßes gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung und gegen die Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung Honorarrückforderungen nach sich ziehen. Werden Behandlungsfälle oder Beratungen abgerechnet, die vollständig oder auch nur teilweise von einer nicht genehmigten Weiterbildungsassistentin bzw. von einem nicht genehmigten Weiterbildungsassistenten erbracht wurden, kann dies zudem strafrechtliche Konsequenzen haben.
Nach § 15 Abs. 1 S. 1 SGB V, § 32 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä haben die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Ärztinnen die Pflicht, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung dient der Qualitätssicherung und ist materielle Voraussetzung für jede ärztliche Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung. Ihm kommt für die Funktionsfähigkeit der Versorgung großes Gewicht zu. Es gilt nicht nur für die Behandlungs-, sondern auch für die ärztliche Verordnungstätigkeit. Vertragsärzte/-innen und ermächtigte KrankenhausärztInnen müssen es gleichermaßen beachten. Auch der Vergütungsanspruch hängt von der persönlichen Leistungserbringung ab. Für Leistungen, die nicht durch den Vertragsarzt/die Vertragsärztin persönlich erbracht werden, besteht ein Anspruch auf Vergütung daher nur, wenn die Voraussetzungen einer Ausnahmeregelung vorliegen. Eine rückwirkende AssistentInnengenehmigung ist ausgeschlossen.
Soweit delegierbare Leistungen von nachgeordnetem medizinischem Personal bzw. von nicht genehmigten Weiterbildungsassistenten/-innen erbracht werden, folgt aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung regelmäßig aber eine ärztliche Präsenzpflicht im Zusammenspiel mit den Arbeitszeiten der die Leistung durchführenden MitarbeiterInnen.
Wer die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten oder einer Weiterbildungsassistentin nicht rechtzeitig genehmigen lässt, obwohl ihm bzw. ihr als Vertragsarzt/-ärztin bekannt war, dass die Beschäftigung und Einbindung der AssistentInnen in die vertragsärztliche Versorgung nur mit KV-Genehmigung zulässig waren, handelt grob fahrlässig. Einem Vertragsarzt bzw. einer Vertragsärztin muss durch das Anstellen einfachster Überlegungen klar sein, dass die Einbindung nicht genehmigter AssistentInnen in die vertragsärztliche Versorgung dazu führt, dass die von ihnen erbrachten Leistungen nicht vergütungsfähig sind“; LSG Bayern, aaO.

Regress bei Gesprächsleistungen, hier GOP 10, 11 und 17 EBM-Ä

Zur Honorar-Neufestlegung durch Schätzung bei grober Abrechnungs-Fahrlässigkeit

Die Aufhebung eines Honorarbescheids wegen nicht oder nicht in der erforderlichen Weise erbrachter vertragsärztlicher Leistungen hat zur Folge, dass das Honorar insgesamt neu festgesetzt werden kann. Die KV darf dabei den Umfang der Unrichtigkeit schätzen, wenn der Vertragsarzt grob fahrlässig gehandelt hat. Sie ist an der Neufestsetzung nicht dadurch gehindert, dass sie die gleiche Verhaltensweise in späteren Quartalen nicht ahndet.

Die Abrechnung der GOP 10, 11 und 17 EBM-Ä erfordert eine Zeitvorgabe von mindestens 15 Minuten. Hat sich der Vertragsarzt damit nicht vertraut gemacht und infolgedessen grob fahrlässig falsch abgerechnet, so ist die KV nach § 106d SGB 5 zur Schätzung des festzusetzenden Honorars berechtigt. Setzt sie das geschuldete Honorar in der Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe fest, ist das ausgeübte Schätzungsermessen in der Regel nicht zu beanstanden. 

Ein Vertragsarzt, der grob fahrlässig Falschabrechnungen zu verantworten hat, kann eine möglichst genaue Alternativberechnung nicht beanspruchen. Er muss sich als Folge seines gravierenden Fehlverhaltens auf eine mehr oder weniger grobe Schätzung verweisen lassen. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.12.2020 – L 7 KA 10/20 WA

Vertragsärztliche Versorgung – Honorar- bzw. Abrechnungsprüfung (sachlich-rechnerische Richtigstellung) Ansatz der sog Unzeitgebühr (GOP 01100 EBM-Ä 2008 – „unvorhergesehene“ Inanspruchnahme (des Vertragsarztes durch einen Patienten), BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 13/19 R –, SozR 4 (vorgesehen)

Klarstellung durch BSG [zugleich pro Arzt und gegen KVB bzw. bayerisches LSG] über einen lange strittigen Punkt der Abrechnung mit erheblicher Bedeutung für die Ärzte:

BSG aaO.: Allein der Umstand, dass tätige Ärzte für die operierten Patienten über eine Mobiltelefonnummer rund um die Uhr erreichbar waren, hat nicht zur Folge, dass die Inanspruchnahme der Ärzte durch die Patienten generell nicht mehr als „unvorhergesehen“ iS der Leistungslegende der GOP 01100 EBM-Ä anzusehen wäre.

Die Herausgabe einer Notfalltelefonnummer an Patienten diene nur dazu , „das letzte Restrisiko auszuschließen“. Diese Notfalltelefonnummer müsse „in der Regel nur sehr selten benutzt“ werden. Vor diesem Hintergrund kann die Gewährleistung der telefonischen Erreichbarkeit nicht mit der Abhaltung einer Sprechstunde oder einer anderen geplanten und organisierten ärztlichen Tätigkeit gleichgesetzt werden. Etwas anderes folgt auch nicht aus der Angabe der Telefonnummer auf der Internetseite der Praxis. Ausschlaggebend ist, dass die Klägerin die Patienten auch über ihre Internetseite nicht zu einer Inanspruchnahme außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten aufgefordert hat. Vielmehr sollte den Patienten und auch den mit der Klägerin zusammenarbeitenden Operateuren ersichtlich die Sicherheit vermittelt werden, dass sie die Klägerin beim Auftreten von Komplikationen erreichen können.

Allein dies steht einer „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ iS der GOP 01100 EBM-Ä noch nicht entgegen.

Es kommt es für die Abrechenbarkeit der GOP 01100 EBM-Ä nicht darauf an, ob der Arzt von dem Patienten in einem Zeitraum in Anspruch genommen worden ist, der arbeitszeitrechtlich als Arbeitszeit zu bewerten war.

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